건설공사 직접시공분 기성실적 증명(신청)서

건설공사 직접시공분 기성실적 증명(신청)서

[별지 제29호서식] <신설 2007.12.31>

건설공사 직접시공분 기성실적 증명(신청)서

처리기간

즉시

신청인

①상호

②대표자

③영업소소재지

④업종 및 등록번호

공사내역

⑤공사명

⑥총공사금액

백만원

⑦현장소재지(번지까지 기재)

⑧공사지역

⑨공종(「건설산업기본법 시행규칙」 제25조에 따른 공종을 말합니다)

⑩

인·허가 기관

인·허가 연월일

⑪ 연도

⑫해당연도 기성액

해당연도 직접시공분

⑮ 계약 연월일

착공 연월일

준공 연월일

⑬세부공종 (전문공사 업종)

⑭기성액

조

천 억

백 억

십 억

억

천 만

백 만

십 만

만

천

조

천 억

백 억

십 억

억

천 만

백 만

십 만

만

천

계

기타(공사의 규모, 공법, 공동 도급내역 등)

년도 중 위와 같이 건설공사 직접시공분에 대한 기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다.

수수료

없 음

년 월 일     신청인 (서명 또는 인)                                 귀하

첨부서류 : 건설업자의 직접시공 사실을 증명할 수 있는 증빙서류

위 사실을 증명합니다. 년 월 일      발주자(하도급의 경우 수급인)      ·상호      ·법인(주민)등록번호      ·대표자 성명 (인)      ·주소      ·전화번호

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

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